• Llenar solicitud para pacientes nuevos
• Adjuntar evaluación de diagnostico inicial hecho por el doctor que refiere
• Notas de evaluaciones medicas posteriores (con un máximo de seis meses anteriores a la solicitud)
• Electrocardiograma (ECG / EKG)
• Radiografía de pecho
• Reporte de cateterismo cardiaco y grabación si es posible

Necesita Adobe Acrobat Reader para abrir este documento. Baje su copia de Adobe Acrobat Reader aquí gratis.

La Solicitud para Pacientes de Nuevo Ingreso, se puede hacer por medio de esta página de Internet. Solicitudes no hechas por este medio deben ser imprimadas y enviadas a nuestra oficina por fax o correo, junto con todo el historial medico completo.

Gift of Life-Arizona, Inc.
2800 N. Central Avenue, Suite 1450
Phoenix, AZ 85004-1051

Telephone: 602-445-4343
Fax: 602-445-4299

Email: gift@giftoflifeaz.org