Gift of Life-AZ

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Pacientes de Nuevo Ingreso

Requisitos

Through the generous contributions of individuals, groups, small business, large corporations, Rotarians and Rotary Clubs, the Gift of Life-Arizona, Inc. has been able to save the lives of children through the Save-A-Child program. A contribution of $6,000 will save the life of a child in your honor.

Llenar solicitud para pacientes nuevos
Adjuntar evaluación de diagnostico inicial hecho por el doctor que refiere
Notas de evaluaciones medicas medicas posteriores (con un máximo de seis meses anteriores a la solicitud)
Electrocardiograma (ECG / EKG)
Radiografia de pecho
Reporte de cateterismo cardiaco y grabación si posible

Paciente

*Requerido

Nombre del paciente*

Apellidos*

Fecha de nacimiento*

Sexo* Hombre Mujer

Peso kilos

Altura feet inches

Dirección de e-mail*

Teléfono de contacto*

Dirección 1*

Dirección 2

Ciudad*

Estado*

Pias*

Pais*

Nombre de la madre*

Nombre del padre*

Referido por

Hermanos/Hermanas del Paciente

Hermano/Hermana #1

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

Hermano/Hermana #2

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

Hermano/Hermana #3

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

Historial del Paciente

Vacinas*

Alergias*

Alergia a medicamentos*

Cirurgias previas?*

Previamente hospitalizado?*

Toma medicamentos?*

Diagnostico cardiaco*

Otras enfermedades*

Explique detalladamente que tipo de problemas de corazón esta sufriendo el paciente en este momento*

Historial de la Familia

Tiene familiares (padres, hermano/a, otros familiares) que padezcan de alguno de estas enfermedades y problemas desde su naciemiento? Indique que familiar padece de esto.

Soplo

Hipertensión

Alto colesterol

Muerte cardiaca

Otros problemas cardiacos

Diabetes

Fiebre reumatica

Malformación congenita

Información Financera

Empleo del padre*

Dirección del patrón

Teléfono del patrón

Duración del empleo

Titulo/empleo

Empleo de la madre*

Dirección del patrón

Teléfono del patrón

Duración del empleo

Título/empleo

Ingreso familiar anual*

Inmigración

Indique si el paciente y acompañante tiene los seguintes documentos requeridos.

	Paciente	Acompañante
Pasaporte	SiNo	SiNo
Visa	SiNo	SiNo
Permiso	SiNo	SiNo
Ninguno	SiNo	SiNo
Otro	SiNo	SiNo

Requisitos

Someta lo seguiente para que su aplicación sea procesada lo más pronto posible (si es aplicable):

Evaluación escrita del diagnostico inicial
Notas de progreso del medico (com un maximo de seis meses anterior)
Electrocardiograma (ECG / EKG)
Ecocardiograma (incluya la grabación de video)
Radiografia del pecho
Reporte de cateterismo cardiaco y grabación si posible

Por favor, introduzca las palabras de arriba antes de hacer clic en Enviar.

A project of the Rotary Clubs of Arizona | Rotary International Districts 5490, 5500 and 5510