Solicitud

Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento

Sexo

Peso

Altura

Dirección

Ciudad

Estado

Pais

Teléfono del Contacto

Direccion de Email

Nombre de la Madre

Nombre del Padre

Referido Por

HERMANOS/HERMANAS DEL PACIENTE

Hermano/Hermana #1

Nombre

Fecha de Nacimiento

Sexo

Hermano/Hermana #2

Nombre

Fecha de Nacimiento

Sexo

Hermano/Hermana #3

Nombre

Fecha de Nacimiento

Sexo

HISTORIAL DEL PACIENTE

Vacunas

Alergias

Alergia a Medicamentos

¿Cirugías Previas?

¿Previamente Hospitalizado?

¿El paciente esta tomando medicamentos?

Diagnostico Cardiaco

Otras enfermedades y diagnosis

Explique detalladamente que tipo de problemas de corazón esta sufriendo el paciente en este momento:

HISTORIAL DE LA FAMILIA

¿Tiene familiares (padres, hermano/a, otros familiares) que padezcan de alguno de estas enfermedades y problemas desde su nacimiento? Indique que familiar padece de esto.

Soplo

Hipertensión (alta tensión sanguínea)

Alto colesterol

Muerte por enfermedad cardiaca

Otros problemas cardiacos (detallar)

Diabetes

Fiebre reumática

Malformación congénita de nacimiento

INFORMACION FINANCIERA

Empleo del Padre (Nombre de la empresa)

Dirección del patrón

Teléfono del patrón

Duración del empleo

Titulo/empleo

Empleo de la Madre (Nombre de la empresa)

Dirección de patrón

Teléfono de patrón

Duración del empleo

Titulo/empleo

Ingreso familiar mensual aproximado

INMIGRACION

Indique si el paciente y acompañante tienen los siguientes documentes requeridos. Marque con X los documentos que posee.

Patient

Escort

Pasaporte

SiNo

Visa

SiNo

Permiso

SiNo

Ninguno

SiNo

Otro

SiNo

REQUISITOS

Someta lo siguiente para que su aplicación sea procesada lo más pronto posible (si es aplicable):

Evaluación escrita del diagnostico inicial
Notas de progreso del medico (con un máximo de seis meses anterior)
Electrocardiograma (ECG / EKG)
Ecocardiograma (incluya la grabación de video)
Radiografía de pecho
Reporte de cateterismo cardiaco y grabación si es posible